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城乡居民大病保险“一站式”即时结报的通知

发布时间:2015-02-26 11:06:07  | 来源:澳门新葡亰平台游戏 | 作者: | 点击:
  根据州政府下发的《恩施州城乡居民大病保险实施办法》的通知(恩施州政规【2013】2号和相关法律法规,我院被恩施州人民政府指定为城乡居民大病保险“一站式”即时结报定点单位。为能更好地落实政府文件精神,确保大病保险基金安全、合理运行和参保患者切身利益等,现将有关事项通知如下:
  一、大病保险服务对象:
  凡参加新农合和城镇居民医保的患者;参保(合)年度内错过参保(合)缴费时限出生的新生儿随其已参保(合)的父母亲享受当年度一并计算享受大病保险待遇。
  二、大病保险即时结报流程:
  1、报销结算
  首先按照基本医保和新农合政策予以即时结报后,自付合规费用单次或累计达到大病保险保障标准时,由同一结算窗口再按大病保险政策予以即时结报,医院垫付大病保险资金,参保(合)患者结算自付费用即可出院。现在只有新农合患者开通了即时结报的功能,城镇居民医保患者到利川市太平洋人寿保险股份有限公司办理报销。
  2、报销所需资料:
  (1) 被保险人身体证复印件,无身份证的儿童和老人可用户口簿的复印件。
  (2)诊断证明复印件。
  (3)出院小结复印件。
  (4)基本医疗结算单复印件加盖保存单位印章。
  (5)医疗费用收据复印件加盖保存单位印章。
  (6)意外事故住院的需提供意外事故证明复印件。
  三、大病保险报销政策:
  1、城乡居民大病保险的保障范围主要是在被保险人发生高额医疗费用的情况下,对被保险人基本医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障,不受病种限制。合规医疗费用是指实际发生、符合诊疗规范、治疗必需,且参加城镇居民医保和新农合的被保险人分别符合城镇医疗保险现行药品目录、诊疗项目、服务设施目录,新农合现行药品目录、诊疗项目、服务设施目录以及省卫生厅《关于新农合大病保险报销范围的通知》(鄂卫通【2013】162号)规定的医疗费用。
  2、起付线8000元,不含基本医保起付线以下个人自负费用大,应含民政优抚补助和贫困患者医疗救助额度,低保户、特困优抚对象、农村五保户每次住院基本医保报销起付线标准以下个人负担部分包含在大病报销起付线标准以内。8000元起付线为年度免赔,一年只能扣除一次。
  赔付标准实行“分段比例,由低到高,累进补偿”的办法,分段比例为50%、60%、70%,其中:8000元至30000元(含)赔付50%,30000元至50000元(含)赔付60%,50000元以上赔付70%。
  3、在省内非定点医疗机构和省外非公立医院应医产生的医疗费用不纳入大病保险报销范围。在省内定点医疗机构非正常转诊就医和省外公立医院就医产生的医疗费用,在基本医保按照相关政策报销后的自负合规费用按照60%的比例纳入大病保险自负合规医疗费用计算。
  4、大病保险年度最高赔偿金额为每人每年50万元。
  5、按照《恩施州2013年新农合统筹补偿方案指导意见》(恩施州卫发【2013】3号)的文件精神,无第三方责任的意外伤害、交通意外自伤,参合居民在基本医保基金补偿后,合规自付费用全额纳入大病保险保障范围;植入机体大型材料费用在3万元范围内基本医保基金补偿后的费用金额纳入大病保险保障范围,超过3万元部分不予补偿。
  6、因下列情形之一所发生的住院自负医疗费用,大病保险资金不予补偿:
  (1)他方责任的意外伤害、因斗殴致伤、酗酒、吸毒、自残、自杀、交通事故(他伤)、刑事犯罪、戒烟、戒毒、职业病人发生的医疗费用减缓应由工伤保险以及其他涉及第三方责任人的医疗费用。
  (2)各种非功能性整形、矫形与美容、不孕不育等发生的医疗费用;应由公共卫生项目负担和国家、省已有补助政策的疾病救治费用;医药费用中已经由医疗机构减免的部分;医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用;境外就医发生的医疗费用;各种科研性、临床难性的诊疗项目费用。
  (3)未经医保(农合)部门批准,在非定点医疗机构住院;
  (4)生育、计划生育及因工(公)负伤类的医疗;
  (5)享受新农合定额补助的住院分娩(含剖宫产)当次住院发生的医药费用。
  (6)与治疗当次疾病无关的药品、检查、耗材等费用。
  (7)人工器官和体内置放材料,超过社会医疗保险限量限价规定;
  (8)PET-CT、各类胶囊镜检查等新型昂贵的特殊检查费用暂不纳入大病保险报销范围。
  (9)各类器官、组织移植的器官源及组织源。
  (10)超过国家、省市物价部门规定对社会医疗保险标准收费价格的医药费用;
  (11)对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救。
  (12)超出城镇居民医保或新农合报销规定发生的床位费。
  (13)使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品。
  (14)普通门诊费用、零售药店购药费用。
  (15)非医疗机构发生的药品、耗材等费用。
  实施单病种定额付费、按床日付费的参合患者自付费用全部纳入大病保险合规医药费用范围,不受相关目录限制。
  
  本通知自2013年10月1日起施行。2013年1月1日-2013年9月31日以前住院并符合大病保险政策的病人,请到利川市太平洋人寿保险股份有限公司办理报销结算。
  
  澳门新葡亰平台游戏医保农合科
  2013年11月11日
  
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